Čestné prohlášení

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍJá, .............(titul, jméno, příjemní)............................................................................................................

datum narození: ................................................

trvalé bydliště: ..............................................................................................................................................

PRO ÚČELY VÝPLATY ODCHODNÉHO DLE § 78 zákona č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů, ČESTNĚ PROHLAŠUJI, ŽE U MĚ NEJSOU DÁNY PŘEKÁŽKY PRO VÝPLATU ODCHODNÉHO STANOVENÉ V § 77 odst. 5 a 6*) ZÁKONA O OBCÍCH.

V..............................................

dne...........................................

Podpis................................................................

_______________

*) (5)…